法国“医荒”困境如何对症下药？

欧洲时报   记者：周轶伦

法国“医荒”愈演愈烈，为此，政府推出名为《2022年我的健康》的医疗体制改革计划，希望改善医院“人满为患”的困境。其中最受关注的明星措施是2020年取消医学院的“入学人数限制”（Numerus Clausus）、开创4000个“医疗助理”（Assistants Medicaux）岗位、在医疗条件不足地区设立400个领固定薪水的医生等。这些措施究竟是雪中送炭还是杯水车薪？造成法国“医荒”的源头究竟在哪？

【医生人手告急 医学院学生惨遭“大浪淘沙”】

2017国家公立医院医生中心（CNG）报告指出，法国公立医院医生（PH）岗位人手空缺严重，有超过1.9万岗位存在人手空缺的情况。报告指出，近1/3的PH常驻职位由合约医生（praticiens contractuels）暂时补缺。

与此同时，普通科医生（généralistes）也人手紧缺。根据医师公会国家委员会（Cnom）于2017年12月公布的一份报告，2016年法国普通科医生人数持续递减。普通科医生（omnipraticiens）人数从2015年的88886人减少到2016年的88137人，但法国本土96个省中共有45个省的人口却在不断增长。普通科医生人数的减少几乎对全法都造成了影响，其中包括巴黎。由于房租不断上涨，不少医生都选择离开巴黎。报告显示，2017年巴黎市区普通科医生人数相比2007年减少了25%，但根据INSEE数据，巴黎市人口在这10年间却并未减少，而且老年人的比例显著增加，就医需求较高的60-74岁人群在10年间增长了23%。巴黎的医荒形势严峻。

在医生紧缺的情况下，法国医学院却是以难度极大著称。令学生们苦不堪言的一大原因是法国医学院实行“入学人数限制”（Numerus Clausus）：学生读完第一年公共课之后要参加一个选拔性考试，绝大部分学生都会惨遭淘汰，只有极少数学生有幸进入第二年深造。如果第一年没有通过，可以重读一年再考一次。第二年还没有过的话，就只能与读医无缘了。也就是说，每个人只有两次机会。如果有幸通过遴选考试，才能算医学生涯真正开始。这一遴选制涉及医生、药剂师、牙科医生以及助产士职业，导致最终执业的医生少之又少。

“入学人数限制”（Numerus Clausus）起源于行业保护，始于1972年，当年有8588名学生进入第二年学习。直到1978年，每年进入第二年学习的学生人数都保持在8000人以上。现在这批学生大约在60多岁，正到了要退休的年龄。但到了八十年代，有资格进入第二年学习的人数急剧下降。1982年是6409人，到了1992年，仅有3750人有资格进入第二年深造，1993年达到最低谷，仅3500人“闯关”成功。接着从1992年至2000年，9年时光中，每年能进入第二年深造的医学院医生都不足4000人。当政府意识到严苛的“大浪淘沙”导致了严重的“医荒”困境后，“入学人数限制”开始逐步得到放宽。从2001年起，进入第二年学习的人数都超过了4000人，并且每年过关人数都在快速上涨，到2013年达到7500人，但培养一名医生需花费9-11年的时间，因此医学院学生人数的增长还需等待一定时间才能看见效果。

据医师公会国家委员会2017年公布的数据，2017年，60岁以上医生占到了医师公会注册医生总人数的47%，而2007年时只占到27%。2017年40岁以下年轻医生占比15%，比2007年的13%略有上涨。但40-60岁的中坚力量却只占到38%，比2007年的60%人数大大缩减。这一数据直观的反应出当前法国医生青黄不接的局面。

在这种情况下，外籍医生的引进成为填补空缺的一大方式。据医师公会国家委员会数据，2017年，在法国以外国家获得医学文凭的人数占到法国总医务人员的11%（其中45%获得除法国外欧盟国家文凭）。但医师公会认为，这一人群并不能完全填补法国医生人手不足的空缺。而且，这些“外来”医生，无论其国籍，都和法国毕业从医者一样，不会选择在医疗条件不足地区“安家落户”。此外，“外来”医生有不少来自东欧，但他们受到一定的歧视，往往被指未受到严格的筛选和培训。

【医疗资源分配不均 “贫瘠”地区补助仅杯水车薪】

除了医生人手不足，法国还存在医疗资源分配不均的问题。关于如何吸引医生前往医疗条件不足地区就医，法国并没有设立足够具有吸引力的优惠政策，尤其对于年轻医生来说。现有政策是，前往地区医疗局（ARS）划定的医疗条件不足优先干预地区（zones d'interventions prioritaires，ZIP）行医，可在两年内分两次获得总共5万欧元的安置补助，医学院就读大学生若在这些地区工作，可获得每月1200欧元的奖学金。但在年轻医生看来，这些补助只是“杯水车薪”。国家普通科青年医生工会（SNJMG）主席Emilie Frelat认为国家并没有考虑如何改善医生的整体生活质量，尤其对于青年医生，他们会考虑“自己的伴侣将在哪里就业？有没有好的学校可以让孩子就读？并不是简单的给医生一些钱，他们就愿意放弃城市生活住到乡下去行医。”

【人手紧缺应对之策——2020年起取消“入学人数限制”】

法国如今面临“医荒”困境，医学院“入学人数限制”（Numerus Clausus）常常成为众矢之的。此次政府医改，首先就将取消“入学人数限制”（Numerus Clausus）提上了日程表。

医学院学生9-12年漫漫求学路

在法国学医，要成为一名普通科医生需花费9年时间，专科医生的学习时间则长达10-12年。总的来说，获得医学专业国家博士文凭是从医的先决条件。

医学系学生首先要进行第一年共同课程制（PACES）学习。受到“入学人数限制”（Numerus Clausus）政策影响，即使近些年来为应对“医荒”问题，放宽了名额限制，比如2018-2019学年“入学人数限制”放宽至8205个名额，但这也只占到医学系一年级学生的30%左右。2011年-2015年，每年只有不足24%的学生被医学系二年级录取。这导致了医学院一年级学生压力极大，苦不堪言。

一名已经进入第二年学习的里昂医学院学生对法国LCI电视台记者讲述自己第一年的学习生涯，除了吃饭、睡觉就是学习，一年内这位学生瘦了足足12公斤。完全舍弃社交生活，陷入无尽的学习压力中，这就是医学院一年级学生面临的第一关考验。

有幸闯关成功的学生将在第二和第三学年进入具体科目学习，如症候学、解剖学和细菌学等。两年的学习过程中，学生至少需进行12个星期的医院实习。第三年毕业，学生会获得医疗科学普通教育文凭（DFGSM），相当于本科文凭。接着，学生们进入第四学年至第六学年的见习医生阶段（externat）。

在这三年密集的学习生涯内，学生不仅要接受完整的医疗培训，还要准备即将面临的另一大关卡：全国信息化排名考试（épreuves classantes nationales informatisées (ECNi)）。这一考试排名结果将直接影响学生接下来的专业选择。排名靠前的学生拥有专业选择优先权。

近年来眼科、儿科等都属于热门专业，妇产科、普通科（全科）等属于传统不受欢迎的专业。

六年级毕业后，学生会获得医疗科学深入研究教育文凭（DFASM），相当于硕士文凭。接下来，学生将进入住院实习期（internat），共有44个不同方向专业可供选择。不同专业，每年开放的名额数量相差很大，如2017-2018学年儿科外科共开放仅24个名额，普通科医生名额数量达到3132个。这一阶段的学习大约需要3-6年，学生必须进行至少6次半年期的实习，并伴随理论知识教学。

最后，学生还需完成一篇论文。在实习、教学和论文通过后，学生将获得国家博士文凭，（DE de docteur）以及所攻读的专业研究文凭（diplômes d'études spécialisées）。

新的遴选制度取代“一刀切”淘汰模式

改革后，“入学人数限制”（Numerus Clausus）这种“一刀切”的淘汰模式将被取消，取而代之的是设置在第一、第二和第三学年末的新遴选制度。法国政府强调：“医学系仍将保持遴选体系，绝不能削弱法国医疗方面的优异教育质量。但新的遴选方式将更灵活，削减可以临时抱佛脚的内容，减少一些学院派作风。”政府表示，新的遴选方式下，人际关系处理能力以及人性考量将变得更为重要。

政府预计将于2019年通过一项有关新的替换体系的法案。总的改革路线是放宽通过的学生数量，并设立一个名额数量下限，每所大学根据自身教育和可提供实习机会的能力以及地方需求调整学生数量上限。法国iLumens模拟医学中心主管Antoine Tesnière教授表示：“这样可以促进大学和地区相关从业者之间的对话，继而在国家层面上进行协调，以更好回应医疗健康方面新的职业需求。”

被取消的除了“入学人数限制”（Numerus Clausus）还有医学系第一年共同课程制（PACES）。取而代之的是医学方向的三年本科专业，并且在每一学年末举行一次遴选考试，通过三轮考核的学生可以进入医科专业（医学、药剂学、牙科学等）第二阶段就读。此外，医学系第二阶段学习设置也将得到改革，全国排名考试（ECN）将于2019年起被取消。

改革面临的考验

要知道培养一名医生需要约9-11年时间，因此这一改革措施要等到2030年左右才可能初见成效。

另一方面，大学已有教育和实习资源能否接收更多学生，这也是各大学校即将面临的严峻考验。因此，无可避免的是学校与医疗从业者在新的语境下的讨论：医学教育哪些部分需要由国家统一规范，哪些可以由教育机构自主决定？

医学院院长协商会会长Sibilia表示，虽然对这一改革措施双手赞成，但令他担忧的是政府并没有宣布与这一改革措施相配套的财政支持。因此，这一改革充满了不确定因素，更何况医学院首先将要面临的是全国排名考试（ECN）的取消，情况已变得颇为复杂。